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523事故调查报告篇1
编号：
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称： xx厂“1.23”李x重伤事故
填表单位（盖章）： 北京xx化 工 一 厂
审核人：
填表时间： 20xx年2月4日
一、企业详细名称：xx化工一厂 通讯地址：北京市房山区xx路x号 企业委托法人姓名：xxx
联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx
二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化
三、事故发生时间：
四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别：重伤
九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计
十、事故经过： 低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：
(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：
①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。
(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
523事故调查报告篇2
一、全市食品生产加工企业现状
第二季度，我局开展省监督抽查和日常监督抽查工作，共抽查66个批次，不合格5个批次，批次合格率达92.4%。接受企业委托检验264个批次，不合格4个批次，批次合格率达98.5%，同时，本季度通过生产许可证审查小组验收合格4家，已改造到位申请资料递交市质监局1家，厂区正在改造2家。
二、食品质量安全现状
为进一步强化食品企业落实质量安全主体责任意识和自律意识，我局结合夏季食品质量安全的季节性特点，针对食品生产加工环节存在的突出问题，加大整治力度，严厉打击违法行为，相继开展了夏季食品、高考端午节期间、中秋国庆期间、食品添加剂和非食品原料、食品安全整顿等专项整治活动和月饼、饮料、植物油、乳制品等产品的专项检查。通过检查，现将我市食品质量安全状况分析如下：
（一）食品质量安全整体状况稳定。一是落实企业主体责任。通过对《食品安全法》及《条例》等知识学习，大部分企业负责人食品质量安全意识明显提高，能够认真落实质量安全主体责任，并按照食品安全通则和细则的要求组织生产，厂区及车间环境卫生符合要求，索证材料及时，各种台帐记录准确，没有超范围使用食品添加剂等；按时提交自查报告、整改报告，并按要求整改到位。二是开展乳制品和含乳制品专项检查。我局举一反三，对全市食品生产企业开展拉网式大检查工作，将集中清缴和日常监管相结合，及时查找并堵住监管漏洞，建立健全了长效监管机制，坚决防止类似问题乳粉事件的`发生。三是邀请社会各界开展了“质监邀您看企业，食品安全大家行”活动，通过与会代表对企业现场观摩，使企业增加落实质量安全主体责任的意识，也使我局在现场核查中找出监管中的不足。通过企业落实、专项检查和现场观摩，第二季度，我市食品生产加工环节未发生食品质量安全事故，我市食品质量安全稳定。
（二）监督检查质量状况良好。根据省监督抽查和日常监督抽查检验结果，不合格主要原因为纯净水电导率和月饼馅料含量不合格。目前，我局正在对监督抽查不合格企业开展后处理工作，要求不合格企业按照整改要求分析原因，提交整改报告和分析报告，对管理人员和生产工人强化业务培训，增强质量意识，加强原材料进货验证、生产过程、出厂检验、计量器具等方面管理，确保我市产品质量。
三、存在的问题和下一步打算
1、食品生产加工水平普遍不高。目前，我市绝大多数企业主要以生产传统食品为主，企业缺乏优势核心技术，产品在市场没有核心竞争力，食品加工业发展存在后劲不足。
2、城乡结合部食品生产加工单位，良莠不齐，从业人员素质普遍偏低。大多数食品生产加工人员为农民、初中、高中学历组成，普遍缺乏食品质量安全意识和食品质量安全知识。
3、《食品安全法》及条例实施以来，对食品进行监督抽查，应当购买检验所需的样品，并不收取检验费和其他任何费用，目前，由于经费不足，此项工作开展难度很大。
下一步，我局将采取积极的措施，认真解决好食品安全方面存在的问题。一是认真学习《食品安全法》及实施条例，并做好落实，通过培训等方式，着力提高经营者的质量安全意识，真实反映产品质量状况，使企业及时掌握食品信息情报。二是按照国家质检总局《关于食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查规定的公告》文件要求，转变工作思路，提高工作认识，加大食品安全长效机制建设的力度，努力探索和不断解决食品安全工作中存在的问题；三是按照分类监管的总体要求认真做好食品安全监察工作，增加监督检查食品生产企业次数；四是查漏补缺，完成上级下达的各项目标，确保食品安全监管工作落到实处。
四、建议
一是加强对各乡镇政府食品安全考核力度，督促各乡镇政府对本行政区域内食品安全工作予以重视。
二是联合工商、卫生、商务、公安等部门定期将各部门掌握的食品状况相互提供，实现资源共享，确保对食品安全进行有效防范和控制。
523事故调查报告篇3
20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的.负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
523事故调查报告篇4
20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起，2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤，其中11人重伤，3人轻伤，1例外架倒塌事故（无人员伤亡），直接经济损失1066549元。从事故类别来看，8起高处坠落事故，3起物体打击事故，1起起重事故，1起车辆伤害事故，1起架体倒塌事故。
上述事故类别中，高处坠落事故中造成7人重伤，1人轻伤；物体打击事故造成2人重伤，1人轻伤；起重事故造成1人轻伤；车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看，高处坠落为各类事故之首，造成的伤害人数累计也最多，其次是物体打击和起重伤害事故。
建筑工地五大伤害事故中，高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点：
1、从脚手架或垂直运输设施坠落（重伤2人）
2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落（重伤1人）
3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落（重伤1人）
4、从施工安装中的工程结构上坠落（重伤1人）
5、从机械设备上坠落（0人）
6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落（重伤3人，）其次的物体打击事故中：
1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤（重伤1人）
2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤（重伤0人、轻伤0人）
3、器具、硬物的击伤（重伤1人，轻伤1人）
4、碎屑、破片的飞溅伤害
5、车辆伤害造成2人重伤，起重伤害造成1人轻伤。
20xx年高处坠落事故为6起，造成的人员伤亡为8人，20xx年度为8起，造成8人不同程度受伤（其中重伤7人，轻伤1人）。从数字上面看，高处坠落事故并没有得到很好的控制，较20xx年（22起）相比，虽然总体事故率有所下降，但是从事故类别来看，高处坠落事故始终站各类事故之首，发生部位相对也较为分散，这说明项目在注重各类易发高处坠落部位（如各类临边洞口）的防护后，相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。
在项目检查过程中发现，项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范，使用的人字梯用木板拼制，中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具，在人员登高时稍一用力，极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时，用木板穿在下面的钢筋空隙里面，直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋，周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上，基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护，但是个别小型洞口，临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故，也正是工人在这些部位走动，造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患，在20xx年度的安全检查中，尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设，现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护，都应该督促现场安全员加强安全管理。
还有就是起重伤害事故，个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业，对此现象，公司已发文各项目部，在检查过程中如再发现类似现象，将严格按照文件执行，发现一起处理一起，绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患，从而减少事故的发生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起为无法预料的心脏病猝死，另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故，两起事故赔付金额为320000元，占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工，但是项目安全管理方面还是未引起重视，造成该起事故的发生。项目安全员反映说，有时候为了赶工期，分包班组会突击从外面调人进场，并未在安全部门备案，造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理，安全部每到一个项目，都会督促项目加强人员备案登记制度，即使工期紧张，人员登记备案也不应疏忽，应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中，安全部将采取对现场人员抽查，然后在实名制名单里面核实，对严重违反备案登记的项目，严厉惩处，并予以公示。争取在短期内，有一个好的改观。
安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作，目前公司承揽项目多，分布地域广，在建的21个项目中，因其施工特点不同，承包模式不同，所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中，造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素，个人安全意识，永远是事故产生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加强人员安全意识宣传教育，强化专职安全管理人员教育培训，大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备，是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度，加强隐患排查整改措施力度，是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改，从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施，形成一种有效地的约束力。
安全管理，预防为主；防微杜渐，警钟常鸣！
523事故调查报告篇5
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一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
（1） 生产过程；状态
（2） 事故中的当事人的行为、语言表述
（3） 事故状态
（4） 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
（1） 救援过程
（2） 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二） 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的'复印件 （2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等。
xxx
20xx年x月xx日
523事故调查报告篇6
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
523事故调查报告篇7
事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。
其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。
另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。
通过此次事故的教训，项目部深刻反省，将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。
第一、进一步完善各项安全管理制度。
项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。
第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围
除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。
第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。
项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。
第四、进一步做好安全防护，全面落实安全防护标准
项目部将加强楼梯临边、楼层水平洞口防护、电梯井立面防护、电梯井内水平兜网防护、架防护网防护盖板、卸料平台锚固及荷载、大模板存放角度及支腿、布料机存放固定、木工房消防器材配备、钢筋房机具用电等。对查出的安全隐患按“三定”原则进行整改落实。
坚持每日对架、卸料平台等的检查工作，对架防护、架配件逐一检查，及时对卸料平台组织验收，做好验收记录，保证安全生产工作的顺利进行。
项目部承诺，全体管理人员将认真吸取此次事故教训，强化内部管理，切实提高各级人员安全责任意识，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻执行，严格执行国家有关安全生产法律法规和行业规定，调整充实项目组织机构，加强对施工现场的管理检查和作业人员的安全教育，认真审核从业人员资质和技术能力，及时督促检查各项施工安全技术措施，进一步明确安全管理责任，全面组织排查施工现场的各类隐患，严防类似事故再次发生。
523事故调查报告篇8
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。
案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为v型折板,是主要承重构件。v型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
(2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
(3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆配合比不当等。
(2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不及时采取有效措施,从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因(如案例3)
(1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形;民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂;民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。
(2)加层不当。近来,因经济发展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴旺。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行认真验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
(3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。
(4)改变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废;钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷;冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高;下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
(2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力;螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环突然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落;还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
(3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏;混凝土强度不足;张拉端局部混凝土不密实;放张时钢筋(丝)滑移;钢丝表面污染;混凝土不密实,强度低;先张法放张时间过早,放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以减少事故的发生。
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