有一份详细的工作计划可以减少工作中的混乱和不确定性，通过制定详细的工作计划，我们更好地掌握工作的进展和进度，及时调整和改进，以下是莘莘范文网小编精心为您推荐的医保工作计划5篇，供大家参考。
医保工作计划篇1
20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：
1、继续做好与市医保中心、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作。
2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、合管办，医院和患者三方达到共赢。
3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、懂管理、会操作的业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。
4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。
5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。
医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。
医保工作计划篇2
医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。我院作为医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。同时，随着基本医保（新农合、城镇居民医保、职工医保，简称“基本医保”）在全国的广泛推广，我院基本医保病人占到总住院人数的95％以上，已经成为医疗领域的主要市场。对基本医保病人服务好，管理好，对我院以后的`住院收入有着重大的意义。
为进一步提高医保管理质量，创新医保管理体制，确保医保各项工作落到实处，特制订20xx年度工作计划，具体事项如下：
一、定期进行政策宣传
1.对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。
2.定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。
二、强化业务培训
1.组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。
2.加强医保科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。
三、提供优质化服务
1.建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。
2.制订相关医保流程图，并上墙张贴，让医患者对流程一目了然。
3.强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。
四、加强监管力度
1.成立由院长牵头的医保管理委员会，由医保管理委员会制定医保管理处罚制度。
2.每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。
3.定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。
4.加强对医保工作的日常检查：
1)加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。
2)加强医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。
3)进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。
4)加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。
5)规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。
五、当好领导参谋
1.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、医院和患者三方达到共赢。
2.带领医保科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作。
六、加强与医保局、农合办的联系、沟通
1.政策、业务事项多请示，多学习。
2.方针、政策及要求及时、认真落实。
3.各项指示认真执行。
医保科
20xx年十二月二十日
医保工作计划篇3
我主要负责医院医保办公室的工作。这一年来，在院领导和同事们的支持配合下，我紧紧围绕医保工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务。
一、--年的总结
我院医保工作于--年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。
﹙一﹚--年的工作
1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。
2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院his系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过his系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。
医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的审核工作。
3、关于持卡就医、实时结算的工作，全年共计参加市区组织的持卡就医工作、实时结算工作会五次，按照市区两级的要求顺利进行每一项工作。
4、对于院内的医保单机及时的进行补丁的更新安装，在4月份由于系统原因导致医保单机不能正常工作，及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找问题发生的原因，及时的安装杀毒软件，并定期更新。
﹙二﹚存在的.问题
1、我院现在医保住院病人少，对于医保住院结算这一部分收费人员没有细致的操作机会，操作不熟悉。
2、医保和his系统的数据对照工作还不能顺利的操作，导致医院的药房在有新的药品录入后不能及时的对照。
3、医院新入职人员对医保工作不太熟悉，药品分类和诊疗项目不清楚。
4、对于持卡就医、实时结算工作了解较少，政策和操作方法不了解。
二、--年工作计划
1、针对--年发现的问题制定针对措施并实施：加强收费人员的操作能力，做好院内数据库的对照，及时的对院内人员特别是是新入职员工进行医保知识政策的培训工作。
2、按照市区两级的要求做好持卡就医、实时结算工作的顺利进行，保证我院医保工作的顺利开展。
3、做好医保数据的上传工作，指导收费人员进行医保数据的上传工作，做到每人都能够独立的完成数据传输上报工作。
4、加强业务学习，做好院内医保知识的培训工作，带出一支专业化的医保队伍服务医院，服务病人，保证医院医保工作的顺利开展。
医保工作计划篇4
一、搞好城镇居民基本医疗保险工作。
城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。
二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务。
医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。xx年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。
（一）目标任务
基金征收3800万元。
（二）落实措施
1、及时做好全县乡（镇）政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。
2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算，并积极协调财政落实好乡（镇）政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、“三类”人员医疗预算补助。
3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作，力争按时间进度拨回。
4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作。
①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则。
②采取电话催收、按月发征收通知单，定期发催收通知单。
③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作。
④调动一切积极因素，动员一切可动员的力量，做好基金征收工作。
三、做好扩面工作。
加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工商户的参保工作，动员符合对象和有条件的灵活就业人员参加医疗保险，做到应保尽保，扩大医保覆盖面，提高抵御风险的能力。
（一）继续深入到有意向要参保的单位进行面对面的宣传、动员，全面完成上级下达的扩面任务。
（二）做好新参保单位的人员工资、缴费基数、年龄和缴费年限等稽核工作。
（三）做好新参保单位参保人员的健康体检工作，严把关口。
（四）继续搞好大病统筹移交医保管理工作。
四、严审核、强管理，保证基金合理使用。
一是增强责任心，提高审核质量，确保执行医保政策公平合理。
二是提高工作效率，及时办理审核、审批、报帐手续。
三是对县级及以上定点医院的住院费用按10—20%的比例抽审，对乡镇卫生院、中心卫生院的费用全面审核，对费用异动的医院重点监控。
四是加强对门诊特殊疾病待遇的审查和费用管理工作。
五是做好《医疗服务协议》的签订、执行、监督履行协议工作。
六是组织对定点医疗机构、定点药店和参保单位经办人员的业务培训和指导，方便参保人员就医购药。
医保工作计划篇5
20xx年度，在局领导班子的领导下，在局里各科室的紧密协作下，基金科根据年初计划，编制预算，核算收支，报送报表，力求做到以收定支，收支平衡，略有节余，现就20xx年度的工作总结如下：
一、基金收支情况
1、1－11月城镇职工基本医疗保险基金收入20xx万元，城镇职工基本医疗保险基金支出3184万元，其中统筹基金支出2149万元，个人帐户支出1035万元，已出现收不抵支。
2、1—11月工伤保险基金收入99万元，工伤保险基金支出102万元，生育保险基金收入1.4万元，生育保险基金支出0.9万元。
3、1—11月城镇居民基本医疗保险基金收入2820万元，支出900万元。
二、主要工作情况
1、按上级要求，及时编制上报了20xx年度各项基金预算报表、月报及季报，并于每季根据数据编写基金运行情况分析，力求更好的为领导决策做好参谋。
2、加大各项医疗保险费征收力度，做到应收尽收。
一是职工医疗保险费用的征收，今年在各单位报送职工参保资料时，我科与职工保险科配合先把工资基数核准再录入档案，6月份在财政与银行的配合下，扣缴财政供养人员个人缴纳全年医疗保险费447.42万元，通过核对，误差比以前年度减少，防止了基金的流失。
二是工伤生育保险费用的征收，每月将各单位缴纳的工伤生育保险费明细及时提供给职工保险科，使他们能通知没有缴纳费用的单位按时足额缴纳。
三是配合向上争资争项目的工作，工业滤布目前城镇职工医疗保险困难企业省级配套资金已到156.3万元，城镇居民医疗保险资金中央配套1267万元，省级配套1094.5万元已全部入账。
3、控制支出，保证基金流向的合理与规范。对每月的基金支出先与业务科室进行核对，做到数字无误，合理规范，再向财政申请各项医疗保险基金，及时划拨到各定点医疗机构、定点药店及患者账上，以确保参保对象享受正常的医疗待遇。
4、配合审计组，做好全国社会保障资金审计工作。今年2月份，国家审计署派出审计组对我市社会保障资金进行审计，我局的各项基金也接受了此次审计，在历时两个月的审计过程中，我科与业务科室相互协调，密切合作，提供与审计有关的会计资料、电子数据、证明材料等，对审计组提出存在的问题进行了整改，通过这次审计，更加规范了基金的征缴、使用及管理。
5、通过协调，解决了历年来职工医疗保险理赔款难以及时到位的大难题。今年，在职工保险科的配合下，划拨了20xx及20xx年所拖欠的团险理赔款481.97万元，保障了参保对象的医疗待遇。
6、配合居民管理科做好城镇居民的参续保工作。20xx年，我科向财政领用了400本城镇居民医疗保险票据，并及时发放、核销，确保居民参保工作的正常顺利进行。
三、工作的不足
1、与财政的沟通协调不够，目前城镇职工医疗保险本级配套资金只到位800万元，统筹基金收不抵支，使基金运行出现风险，已占用了个人账户资金。
2、平时对医疗保险政策及基金的收、支、滤布余情况调查研究不够，不能形成信息及调查报告，不能更好地为领导决策起到参谋作用。
四、工作计划
1、做好20xx年财政供养人员配套资金预算表，多争取资金，将基金运行风险降到最低。
2、与职工保险科配合，办理20xx年续保工作时先核定工资基数再进行银行扣缴，力求做到零误差。
3、及时编制及报送各项基金年报和20xx年预算报表。
4、及时向财政领核居民医疗保险专用票据，发放到各乡镇及象湖镇各居委会，确保20xx年居民参保续保工作顺利进行。
5、与业务科室配合，加强定点医疗机构及定点药店的监督检查工作，杜绝基金的流失。
6、做好各险种的日常拨付及账务处理工作，并参与各险种的扩面工作。
7、加强学习，包括政治及专业学习，将新的政策学习通透，更好的为参保对象服务。
20xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习，差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四，我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料（material）等。八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻阅了大量的资料（material），分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回家了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。
一、2021年主要工作开展情况
（一）聚焦执行政治任务
一是紧抓2024年城乡居民医保参保缴费。成立5个督查组开展督查，联合税务部门建立通报制度。对于进度快的通报表彰，对进度慢的，实行跟踪问效，约谈相关责任人，真正做到领导到位、责任到位、措施到位，确保目标任务实现。11月，我局作为典型在安庆市医保局参保缴费调度会上作经验交流。截止12月8日，我市医保参保人数为593670人，参保率95.48%，位列安庆市第一。
二是狠抓打击欺诈骗保。同市卫健委、市场监督管理局、等部门组建工作专班，形成监管合力；将2名业务骨干下沉基层，发挥监管关口、核查探头及联系纽带作用；遴选出10名群众代表，参与监管工作，监督基金使用，充实监管力量；印制4期《打击欺诈骗保专项工作简报》，构建不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局。
今年已对427家定点医药机构实行全覆盖式日常检查。9月份，安庆市医保局带领潜山市医保局对我市3家医疗机构开展交叉互查，2次聘请第三方专家开展了专项审查。11月份，省医保局通过双随机、一公开的方式对我市2家定点医疗机构进行了飞行检查。督导员组织召开2次监管会议，10名社会监督员已受聘上岗。今年通过巡查发现违规医药机构24家次，排查违规问题数129件，追回医保基金72.02万元，行政处罚7万余元，约谈定点医疗机构负责人12家次，暂停医保服务协议机构3家，解除医保协议机构1家。
三是衔接乡村振兴。持续以高标准做好基本医疗有保障工作，确保基本医保应保尽保，待遇保障应享尽享，慢性病证应办尽办。目前，351累计兜底1379人次，医疗总费用6378.16万元，基本医疗支付4214.98万元，大病保险支付711.83万元，医疗救助支付598.83万元，兜底支付41.52万元，实际报销比例87.3%。180待遇享受17687次，慢性病总费用1843.25万元，综合医保报销1519.45万元，180补充保障资金支付121.36万元，慢性病门诊费用实际报销比例89%。
（二）大力夯实三重保障
一是基本医保保基本。2021年我市城乡居民基本医疗保险参保618716人，个人缴费总额为17455.36万元。特殊群体，如新生儿可按规定办理落地参保手续。目前我市基本医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右，基本医保基金报销年度累计限额高达25万元。累计支付40263.57万元。
二是大病保险保减负。1-10月份，累计享受39757人次，基金累计支付7616.94万元，合规费用报销比例达61%。有力地减轻了大病、重病患者医疗负担。
三是医疗救助保底线。1-10月份，共资助困难群众5.0293万人参保，金额达1304.23万元；住院和门诊医疗直接救助5.28万人次，医疗救助支出962.84万元。
（三）强力营造学习环境和宣传氛围
二是常态化开展学习。自7月初，我局已开展5期半月学堂活动，主要领导组织全体职工深化学习任务的基础上做到逢会必廉，强调廉政队伍建设，今年我局无任何干部职工违纪违法。
三是讲好医保故事，进一步提升政务信息报送质量，提高刊登层次，为领导决策提供基层经验。截止11月底，通过内参及主流媒体发表民生宣传185篇，其中学习强国2篇，国家级14篇，省级55篇，市级34篇，县级80篇。其余刊登在市政府网、上级医保局官网的信息稿件合计130余篇，今年我局信息报送工作取得了安庆市第二名的好成绩。
（四）持续优化工作作风
以全省医疗保障行风提升年为契机，我局着力推行一窗通办、一码扫办、全程代办优化经办服务，尽最大努力方便群众、服务人民。今年桐城市医疗保障局医保中心窗口已荣获安徽省巾帼文明岗。
一是优化一窗通办。全面实现前台受理、后台处理、限时办结的一窗式经办服务模式，做到只进一个门、只取一次号、只到一个窗口，实现所有业务一窗受理、一窗通办和一单结算。
二是创新一码扫办。为让群众办事少跑腿，我市率先在全省打通数据壁垒，实行诊间支付扫码畅行。将电子医保码应用于挂号就医、药店购药、费用结算等多种医保业务场景，由用卡（社保卡、身份证）时代进入了扫码时代，极大地方便了群众办事。
三是推行全程代办。针对行动不便、年龄较大等特殊人群推行特殊通道，进行上门办理；对镇、村较为偏远、交通不便地区的群众推行绿色通道，可由镇、村统一受理代办；针对患重特大疾病群众推行应急通道，在待遇办理过程中，及时提醒办理。
今年10月份，市医保局行风建设代表安庆市局接受了省局的检查评比，12月初，打造四最服务窗口，接受了国家医保局的行风检查评比。
二、存在的困难
1.医保基金征缴难度增大、支出费用增加。今年增、减、换、停等因素增加了医保参保缴费难度（增：即个人缴费金额从280元增加到320元；减：即政府资助减少约3万人近500万元；换：即村两委换届；停：即重复参保）。今年，我虽然已完成年度任务95.33%，领先安庆市其他县(市、区)，但越到后，难度越大。同时医保报销比例增大，支出费用增加，今年又要支付8000万元的疫苗接种费用，基金基本无结余。加之，我市外出就医人数继续增长，大病保险支出费用大幅度增加，今年预计亏损3000万元，基金运行压力大。
2.基金监管压力大。从检查的情况看，我市未发现严重的欺诈骗保行为，但过度检查、过量用药、过度诊疗和不规范收费现象仍存在，基金监管时刻不能放松，须叟不得懈怠，坚决打击欺诈骗保，建设不敢骗、不能骗、不愿骗的机制。
三、2024年工作打算
（一）加强医保基金监管。已联合印发《桐城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，加强对欺诈骗保线索的发现和受理奖惩制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
（二）持续加强医保信息化建设。深入推进互联网+医保服务，今年我市在安徽省（安庆市）医保信息平台上线工作上得到了安庆市的书面通报表彰，后续运营工作会进一步优化流程，实现让数据多跑路，患者少跑腿的目标;全面推广应用医保电子凭证，逐步实现参保人员全覆盖。
（三）在镇（街道）医保服务延伸的基础上加大培训力度。我局已出台《桐城市医保公共服务向基层延伸工作实施方案》这一规划，将于12月15日之前在全市所有镇（街道）、村（社区）设立医保服务基层经办机构。明年市医保局将加大对人员的培训力度，对16个镇组织开展专项培训会，保障方案落地落实。
提高医保管理质量，创新医保管理体制，把医保工作做实做细。随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的80%，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作;2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢;3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。
一、工作开展情况及取得成效。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和his端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保两不愁三保障中的医疗保障应保尽保，目前**县2021年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内一站式服务，一窗口办理，一单制结算，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。
（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、qq群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。
（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务最后一公里,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实按病种付费为主的复合型支付方式改革任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。
（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。
（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。
（五）医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照2021年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取2024年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发t;**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
（四）医保扶贫工作。
一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医药机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯基本医疗有保障，重点监测全县建档立卡人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。
20__年，我局以政策体系有新完善，参保扩面有新突破，平台建设有新跨越，服务形象有新提升四个有为目标，一手抓制度政策完善、一手抓人口覆盖提高，在完善体系、扩大覆盖、提高水平上迈出了新步伐，圆满完成了年初确定的各项目标任务。
一、20__年工作情况
经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了应保尽保。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元;当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%;全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。
(一)以优化提升为目标，医保政策体系实现新完善。修订完善《社会医疗保险暂行办法》和《医疗救助办法》，既是对五年多来政策体系系统地梳理完善，也是对医保制度的又一次宣传推动。从4月份开始，我局牵头开展为期两个月的调研月活动，分课题组织力量展开调研。先后召开20多个场次300余人的座谈会，广泛征求意见和建议。这两个办法已经市政府研究同意，将从明年1月1日起正式实施。这样，经过完善提升，我市多层次社会医疗保障体系就由社会医疗保险+社会医疗救助两个文件构成新的框架。同时，进一步调整完善居民医保政策。作为全国较早实施该项制度的城市，今年以来，按照国家和省关于建立城镇居民基本医保制度的意见精神，加快政策调整完善步伐。其中，筹资标准今明年已分别提高到150元、250元，门急诊补偿比例从20%提高到40%，住院费用全年最高补偿提高到15万元，综合补偿率由原来25%提高到50%以上。市区财政对参保学生少儿均给予补助，让他们也享受到了普惠。各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。此外，对农民工及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见规定，特别是明确参保农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销，不降低报销比例，较好地维护了农民工权益。
(二)以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作;借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施人人享有医疗保障工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保;强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化;将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作;对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保;同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。
(三)以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品零差率政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品零差率政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%;医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%(不含零差率补贴)，其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解看病难看病贵起到了积极作用。
(四)以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照健全制度，规范管理，开展教育，加强防范的思路，认真做好社保基金审计年各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控;推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%;以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以就诊人头为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%;二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%;医保基金用于社区药品零差率补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。
(五)以经办能力提升为主线，服务平台建设取得新进展。一是努力打造新的服务平台。市区启动社区平台建设，所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网，逐步将医保经办服务向社区延伸，从而使参保人员既看小病不出社区，办理医保事务也不出社区。在社区卫生服务机构增加医保病历购换服务，完善了辖管人口的医保和健康档案，为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。以访老问医送温暖为主题，开展向退休人员发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检的四个一活动，其中，组织社区卫生机构分两批为10万名参保退休人员免费健康体检。首批已有3万多名70岁以上老人享受免费体检，受到退休人员的极大欢迎。二是强化和改善对外服务。对医保经办事务进行一次性告知，公布举报电话和投诉渠道，接受社会监督;拓展医保网站功能，初步实现缴费工资总额网上申报，方便了参保单位和经办人员。与相关单位协调，下调定点医疗机构原协定的月通信使用费，平均降幅30%;取消医保卡挂失费用，减少群众支出20万元。三是加强经办机构自身建设。按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求，规范基础管理和服务流程，大力强化经办能力与服务建设。特别是在服务大厅，建立ab工作制等一系列创新办法，推行阳光服务，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵，取得了良好的社会效果。四是加强医保理论研究和宣传信息工作。继续与镇江日报联办医疗保险专版，全年出版52期;全年编印《社会医疗保险》期刊12期;对外宣传报道及理论研究文章省级以上40多条。
回顾过去的一年，我们按照全面达小康，建设新镇江的总体要求，实施辖市联动：句容推行医保普惠工程，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人;丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保;扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定;央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访;全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。
二、20__年工作总体情况
对照十七大关于加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医的基本任务，对照市委把改善保障民生作为发展根本取向的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现人人享有医疗保障，进一步深化人人享有的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众看病难看病贵矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至08年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现十一五末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。
一、2021年度上半年工作总结
（二）深化改革实践，着力推进医保数字化转型。一是提升医保电子凭证应用率。制作宣传海报和折页、电子医保凭证申领使用简介、给学生家长一封信等，通过各级医保经办机构、定点医药机构、街道（镇）、学校、企业等进行推广，并与腾讯公司合作开展电子医保凭证有奖激活活动，方便参保群众全面了解、积极参与。此外，走访指导辖区大型医疗机构、连锁药店，进一步提高医保电子凭证使用率，促进申领、使用率整体提高。截至目前，我区医保电子凭证激活率达52.2%、结算率达4.63%。二是提升政务服务网办率。开展医保经办培训班和云课堂直播，并通过8718前洋直播平台开展线上培训讲解,通过医保政策在线讲解和浙里办现场操作示范，让企业和群众学会在线办理医保业务；在医保大厅增设平板电脑，面对面指导办事群众在线办理医保业务；开展医保在线经办宣传，通过印发宣传单、建立钉钉和qq群等方式，多形式、多角度、广覆盖宣传引导，有效提高医保在线经办知晓率和使用率。此外，针对浙江政务服务网2.0新推出后暂时存在的应用、查询不便等共性问题，汇总问题、形成建议、协调反馈，及时疏通网上办事的堵点。三是推进医保信息业务编码标准化。全面贯彻12项国家医保信息业务编码标准，指导定点医药机构按要求做好国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。截至目前，已完成全部197家定点医药机构、1502名医生、1218名护士、279名执业医师及药师的国家编码映射；28000余条医疗服务项目、22000余条药品、4500余条医用耗材的国家编码比对及编码入库备案；29家医疗机构门诊慢性病和医保基金结算清单数据上传；70余条贯标问题数据核查整改，并做好新增贯标数据审核上报和赋码工作。四是推进管理服务精细化。制定《关于提升医保经办服务满意度工作方案》，创新工作理念，优化业务流程，调整医保最多跑一次事项清单，重新认领事项10个，调整事项16个；加强部门协调，会同大数局清理我局超期件9件；有效降低差评件数量，上半年差评件数量（4件）为全市各区县最低。此外，持续推进精准高效参保，截至6月底，我区户籍人口参保率达99.6%，参保人数达273493人。五是实现转移接续一网通办。积极对接长三角跨省医保关系转移接续平台，实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和安徽省本级等省市的医保转移接续一网通办，方便参保人一站式办结医保转移接续业务。
（三）突出质量效益，精准实施惠民减负举措。一是积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治。根据上级工作要求，我局及时制定《开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作方案》，将困难群众因病致贫返贫问题专项治理作为年度重点工作切实抓紧抓好。承办医疗救助工作以来，我局累计救助84125人次、支出医疗救助资金794万余元。2020年协同有关部门积极做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮扶救助，共计救助13人。二是高效承接职工医保二次申报。社保省集中后，职工基本医疗（生育）保险与社会保险完全拆分，职工基本医疗（生育）保险的征缴模式由原五险统一申报调整为二次申报，由医保经办机构负责承接。为积极适应新形势，提高经办效率，我局制定《职工基本医疗（生育）保险二次申报工作预案》，及早宣传引导、增设潮汐窗口、开启延时服务，确保业务顺利开展。截至目前，已顺利完成职工医保申报业务6000余件，一次办结率和群众满意率均达100%。三是稳妥实施职工医疗保险单位缴费费率减征。根据市局《关于做好阶段性降低医疗保险单位缴费费率工作的通知》文件要求，核对并减征2020年12月份医保单位缴费部分，共计16990家单位，168799人，减征金额6436.08万元。四是继续做好2021年度低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，严格审核资助申请材料，顺利将资助金发放资助对象，切实减轻困难群众参保负担。2021年，共资助三老人员和精减退职职工105名，资助金额35230元。
（四）严格准入支付，规范医药机构协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入现场审核，上半年，共受理6家医药机构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，全部审核通过，已签订医保服务协议4家，其余2家经医保系统测试合格即可签订。此外，及时做好约200条信息变更登记，并与相关定点医药机构重新签订医保服务协议。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区10家定点医疗机构drgs点数法付费改革，以第九医院为试点，探索建立病案填报、反馈复核工作机制，并积极在全区推广应用，进一步提升我区病案入组率和drgs点数法付费精准率。三是开展统算数据分析。为加强医疗保险总额预算付费管理，我局在积极开展定点医疗机构预算总额指标解答和控费指导的基础上，合理审慎做好预算指标调整初审上报。上半年，共初审通过因床位数增长申请增加2020年度医保预算总额的医疗机构3家合计增加1291万元，以及因职工医疗、生育两险合并申请增加2020年度医保预算总额的医疗机构9家合计403万元，并上报市局终审。四是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。上半年，完成国家药品集中带量采购第1批、第2批约定采购量，完成国家带量第2批第2年约定采购量上报并督促医疗机构完成协议签订，并完成国家带量第5批带量采购国家集中采购平台约定量审核上报。
（五）贯彻两部条例，提升医保基金监管质效。一是法制宣传凝共识。为做好新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》（以下简称两部条例）宣传贯彻工作，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，我局扎实开展宣传贯彻《条例》加强基金监管集中宣传月活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高监管机构、医药机构和参保群众的学法、知法、守法意识，共同维护基金安全。上半年，分发宣传册、折页共计1万余册，专题授课8场次，累计培训1200余人次。二是自查自纠找隐患。对照两部条例相关规定，细致摸排纳入基本医疗保险支付范围的所有医药服务行为和医药费用，自查自纠假病人假病情假票据等欺诈骗保行为，本次自查自纠范围为2020年1月至2021年4月30日期间定点医药机构执行医保政策情况。截至目前，已完成全区全部194家定点医药机构自查自纠，其中59家不同程度存在违规情况，合计违规费用74.5万元，拟退回金额为11.9万元。三是依法监管见成效。经过长期实践与总结，我区医保基金日常稽核巡查和网上医疗费用审核已成常态，双随机、一公开监管和多部门联合执法检查也初见成效，医保基金综合监管模式已初步建立。上半年，现场巡查定点医药机构43家次，双随机、一公开监管检查32家次，多部门联合执法检查11家次，查处违规医药机构11家次，暂停医疗保险服务费用结算6家次，解除医疗保险服务协议1家。
二、2021年度下半年工作思路
下半年，我局将继续在省、市医疗保障局的指导和区委区政府的领导下，重点做好以下几方面工作：
（二）进一步推进参保提质扩面。一是全力做好居民医保年度申报工作。指导好街道（镇）、社区（村）和学校过细做好年度申报通知和办理工作，做到全员保及时保尽早保，确保全区户籍人口参保率保持在全市前列。二是持续拓展医银合作深度和广度。加强与甬城农商银行的沟通交流，进一步深化和提升经办服务和参保资助等工作的质量效益。三是继续做好精准扶贫工作。加强与民政、残联等部门的沟通协调和对未参保的精准扶贫对象的走访帮扶，做到认定一户、参保一户，确保全额免缴参保率达到100%。此外，持续开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，实现困难群众应保尽保。
（三）进一步深化重点领域改革。一是迎接上级贯标验收检查。积极配合市局完成贯标验收，督促定点医药机构做好相关编码常态化维护，确保医保端国家编码与定点医药机构信息系统逐条关联对应。二是推进异地就医直接结算。加强与卫健部门协调对接，及时完成辖区内6家社区卫生服务中心异地就医定点医疗机构申报工作。三是加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》基准分的规定条件，做好下半年医药机构定点准入工作。12月份，完成辖区内67家医疗机构和127家零售药店的协议续签。
（四）进一步提升经办服务质量。一是加强医保行风建设。坚持您的满意，我的标准服务理念，抓紧抓好教育培训，切实增强经办工作人员业务素质和服务水平，落细落实干部走出柜台、提前服务、延时服务，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是提升互联网+医保服务。积极推广浙江政务服务网、浙里办app等线上服务方式，做好问题收集反馈，进一步优化政务服务2.0平台医保服务事项的办事流程，提升办事体验。此外，继续开展医保电子凭证激活推广活动，充分调动定点医药机构、街道、学校和企业积极性，进一步提高激活率和使用率。三是提高基层经办质效。深入开展请上来、走下去的交流培训活动，不断提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即能享受优质高效的医保服务。
（五）进一步提升基金监管质效。一是完善部门协同联动机制。协调推进区级医保基金监管联动机制建立，积极运用联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责，切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，有效整合相关部门监管资源和手段，形成工作合力，提升监管绩效。二是建立定点医药机构沟通对接机制。深入开展医?保同行真情为民专题调研活动，通过访民情、讲法规、凝共识，推动医保和医药机构双医联动、同向同行，发挥江北区定点医药机构协会作用，建立沟通对接和问题反馈长效机制，及时做好定点医药机构指导帮扶工作。三是完善医保新政落地实施措施。在实地走访基层、企业和定点医药机构开展三服务活动的基础上，结合我区工作实际和群众期盼，积极完善配套措施，并及时向市医保局和区级有关部门提出共性问题解决建议，稳妥有序做好两部条例落地实施工作。
一、突出抓好三项工作。
先后印发了《关于加强新冠肺炎疫情防控工作的通知》;《关于加强党的领导为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保障的通知》;《关于切实做好生产一线职工疫情防控保障工作的通知》;《关于国外党支部党员切实发挥党员先锋模范作用的通知》;《xx公司国外项目职工慰问信》。为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。组织动员党员自愿捐款支持新冠肺炎疫情防控工作，公司党员踊跃捐款，部分党员多次参加过抗击疫情捐款后，公司全体党员捐款合计xxx元。主动作为，提前谋划，为项目部解决疫情防控经费。公司各项目部使用党费购买疫情防控物资共计xxxx元。加强宣传，强化引导，营造齐心抗疫的浓厚氛围，在集团党委的关怀下，慰问xxx名海外职工，走访xxx户海外困难职工家属，建立两条热线电话，与xxx名海外职工家属互动，传递公司党组织的温暖。充分利用公司网站、微信群、qq群、宣传横幅、宣传栏等各种宣传方式推送疫情防控知识，提高职工群众防控意识和防控技能，引导职工群众正确应对疫情。
(二)扎实推进深化三个以案警示教育。
二、重点工作完成情况
(四)抓好意识形态，发挥思想政治作用。认真贯彻落实中央和省委加强意识形态工作的安排部署，坚持做好思想政治和意识形态工作。加强对公司网站、微信公众号、微信群等即时通信工具的日常监管，多种渠道收集舆情信息，强化正面宣传引导，积极做好敏感热点问题的舆论引导。公司网站上半年发布中文新闻305篇，英文新闻32篇，切实发挥出了公司新闻窗口的宣传作用，多篇新闻稿件被安徽省团省委、中安在线、省国资委青工在线等省级网站转载报道，树立了公司良好形象。针对国外疫情严峻形势，主动对国外90名职工进行慰问，向海外职工及家属发出慰问信，增强战疫信心。排查摸底做好家属慰问工作，解除职工后顾之忧。4月8-4月13日，对90名职工家属分别进行了电话慰问，逐一了解家庭情况帮助解决家庭困难，积极宣传集团公司党委对海外职工的深切关爱，详细叙述xx公司党委及公司海外项目部采取的疫情防控措施，让职工家属安心、放心。
(五)做好群团、信访、统一战线工作，构建和谐发展新局面。4月份组织召开公司二届六次职代会，会议通过了《xx有限公司员工持股改革试点方案》、《xx公司员工股权管理办法》、《员工委托持股协议书》，保证了职工的参与民主管理、民主监督的权利。协助集团公司工会，将下拨的xxx万海外职工慰问费发放到国外职工银行卡中。春节、元旦两节慰问;金牌项目经理、年度优秀员工评比;每月一星评选;夏送清凉、三八妇女慰问、组织爱心捐款等活动深入人心，职工切切实实的感受到了工会的关心和温暖。5月份，公司团委表彰了一批优秀团员职工，并发放物质奖励鼓励获奖团员青年再接再厉。疫情防控期间，每天按要求向集团公司上报信访情况，2020年至今未发生信访事件。扎实做好统战工作。通过谈心谈话、邀请民主人士、党外知识分子参加公司相关会议，及时了解民主党派人士、党外知识分子的思想情况，鼓励民主人士对公司改革发展建言献策，激励民主人士积极投身企业改革发展。
(六)推动党风廉政深入开展。
公司纪委开展了2次中层干部集体约谈、1次干部任前廉洁谈话，以及10次暖心回访、国外项目干部回国首站述廉谈话、项目清亲现场约谈，3次组织班子成员、中层干部观看《国家监察》等警示片，并首次开展了新任干部家属助廉倡议、承诺活动。近期正在筹备制度法规知识测试和纪检干部、监督员年度脱产专题培训。
四、2021年工作安排
(四)加强思想政治工作。抓好《六谈六必访制度》工作落实落细，特别是工作任务重的项目以及国外项目部，坚持以人为本，因时而异。对关键少数与绝大多数、正式职工和劳务用工、青年骨干与老同志、先进模范与受处分同志、家庭事业上升期与低潮期的同志，要采取不同的工作策略，增强一把钥匙开一把锁思想政治工作的针对性，把解决思想问题同解决实际问题结合起来，既讲道理，又办实事，切实发挥思想政治工作作用。
(五)做好两委换届工作。2021年,公司党委,纪委
将进行换届选举,这是xx公司政治生活中的一件大事，党群部将以高度的政治责任感，抓好两委换届工作。精心组织,周密部署,协调推进两委换届工作各项措施落到实处,切实加强责任意识、担当意识，确保两委换届工作有序推进。
（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构his系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构his系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用1010.72万元，综合医保支付895.52万元，其中基金支出625.99万元，大病保险1913人次，支出112.44万元，医疗救助3975人次，支出85.03万元，财政兜底596人次，支出29.69万元，180补助5647人次，支出42.09万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金1151.92万元。
（二）始终保持基金监管高压态势，全力维护基金安全。开展医保违法违规行为专项治理。印发《2021年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，通过市县交叉互查、定点医疗机构现场检查全覆盖，保持基金监管高压态势。结合中央巡视反馈意见整改、新一轮深化三个以案警示教育、四个聚焦突出问题专项整治、医保基金审计反馈意见整改等工作，建立基金监管问题台账，明确整改措施，确保问题整改到位。共处理定点医药机构违规问题54家次，查处违规费用共计197.58万元，对相关医保医师扣分处理，有效形成震慑力。创新监管方式。建立医保专员驻点制度，将经办窗口前移，监督指导各定点医药机构规范诊疗服务行为。完善社会监督制度，聘请10名医保社会监督员，广泛深入参与监督。推进行业自律。与81家定点医药机构续签医保服务协议，考核结果与医保基金决算挂钩，面向定点医药机构分批举办《医疗保障基金使用监管管理条例》知识培训，促进定点医药机构强化自我管理。加强宣传引导。开展宣传贯彻条例加强基金监管集中宣传月活动，发放宣传材料8000余份，深入社区网格、中心城区开展宣讲，提高群众政策知晓率，全力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。
（五）始终牢固树立一盘棋思想、积极推进各项中心工作。强化责任担当。积极动员单位职工主动接种新冠疫苗，加强对外宣传，引导群众积极参与新冠疫苗接种。严格落实双禁工作要求，除夕当天包保网格安排值班人员24小时不间断值守。主动参与社会活动。走访慰问困难党员、计生特困家庭，结合《民法典》颁布一周年，开展普法宣传活动，提高群众法治意识，强化单位控烟措施，开展无烟机关创建。助力乡村振兴。要求所有联系人定期走访帮扶对象，及时了解生产生活情况，帮助解决各种困难。积极开展走访调研，了解联系村工作进展情况，助力乡村振兴。
:
医保工作计划5篇相关文章：
